4.3/5 - (126 صوت)

ما هو تمدد الشريان الاورطي

الشريان الأورطي هو أكبر وعاء دموي في جسم الإنسان. ينقل الدم من القلب إلى الرأس والذراعين وأسفل البطن و الساقين والحوض .

يمكن لجدران الشريان الأورطي أن تنتفخ مثل بالون صغير إذا أصبحت ضعيفة مما يجعلها مهددة للحياة.

يُطلَق مصطلح تمدد الشريان الاورطي أو تمدد الشريان الأبهر على التضخم في الشريان الاورطي : والذي يُصيب المناطق التي يكون فيها جدار الشريان ضعيفًا، حيث يتسبب الضغط الناجم عن ضخ الدم عبر الشريان في انتفاخ الجزء الضعيف منه مثل البالون.

يمكن أن يحدث التمدد الوعائي في أي جزء من الشريان الاورطي ويُشار أن موقع التمدد الوعائي يحدده نوعه:

  • تمدد الشريان الاورطي البطني الذي يصيب جزءًا من الشريان الاورطي المار عبر البطن، ويُعتبر هذا النوع أكثر شيوعًا من تمدد الشريان الاورطي .
  • تمدد الشريان الاورطي الصدري الذي يصيب جزءًا من الشريان الاورطي في الصدر. ويمكن أن يُصيب تمدد الشريان الاورطي الصدري جذر الاورطي وهو جزء من الشريان الاورطي المرتبط بالقلب والاورطي الصاعد وقوس الاورطي وهو الجزء المنحني من الشريان في الصدر أو الاورطي النازل

علاج تمدد الشريان الاورطي

المخاطر المتعلقة بتمدد الشريان الاورطي :

تمدد الشريان الاورطي هو مرض خطير جدا ، حيث يصاب به 3 – 2 شخص من أصل ألف شخص. يمكن أن يكون صامت بدون أعراض أو ألم خفيف في البطن أو الظهر ، مثل ألم الغضروف. ويمكن أن يظهر مضاعفات خطيرة ، مثل جلطة في أحد الأطراف أو جلطة في الشريان نفسه ، مما يسبب اضطرابات الدورة الدموية الحرجة. أخطر هذه المضاعفات هو تمزق وانفجار تمدد الشريان الاورطي في البطن ، حيث يكون معدل الوفيات مرتفعا جدا.

لذلك معظم الحالات يتم اكتشافها بالصدفة عند عمل أشعة تلفزيونية ( سونار ) لأسباب أخري . بعض المرضى أكثر عرضة لتمدد الشريان الاورطي  مثل كبار السن أكثر من ٦٥ سنة ، مرضي الضغط ، ارتفاع الكوليسترول ومرض تصلب الشرايين.

يمكن أن يزداد تمدد الشريان الاورطي اتساعًا مع مرور الوقت، كما يمكن أن يبدأ في التسبب بأعراض حالما يبدأ حجمه بالازدياد. ويُذكر أنه عندما يغدو تمدد الشريان الاورطي كبيرًا جدًا، فإنه يمكن أن يتسبب بنزيف خطير يشكل خطرًا على الحياة أو يؤدي إلى الوفاة الفورية دون سابق إنذار. وتُعتبر جلطات الدم خطرًا آخر في حال كان الشخص مُصابًا بتمدد الشريان الاورطي، حيث يمكن أن تتشكل خثرة دموية داخل الشريان المتمدد، ويمكن لقطع دم صغيرة أن تنفصل عنها وتتحرك في الجسم. يُشار إلى أنه في حال علق جزء من الخثرة في الدماغ أو الأوعية الدموية في القلب فإنها قد تتسبب بسكتة دماغية أو أزمة قلبية. ويُضاف أنه يمكن للخثرات أيضًا أن تعرقل تدفق الدم إلى الأعضاء مثل الكلى والكبد، وإعاقتها عن العمل وأداء وظيفتها بشكل صحيح. فضلًا عن هذا، يمكن أن يتسبب جزء من الخثرة في حال حجبه لتدفق الدم في الساقين والقدمين والذراعين بخدر وضعف ووخز وبرودة ودوار أو ألم.

عوامل خطر الإصابة بتمدد الشريان الاورطي

تزيد بعض عوامل خطر الإصابة بالأزمات القلبية من خطر تمدد الشريان الاورطي وعلى من يتعرض لأي من هذه المخاطر أن يراجع الطبيب لتدارك وعلاج تمدد الشريان الاورطي، بما في ذلك:

  •  تصلب الشرايين، وهي تشكُّل الترسبات على جدران الشرايين
  •  ارتفاع ضغط الدم
  •  مرض السكري
  •  ارتفاع نسبة الكوليسترول
  •  التدخين
  •  الوراثة
  •  الصمام الاورطي ثنائي الشُرف

فضلًا عن ذلك، يمكن أن تتسبب الإصابة أو الالتهاب الذي يُضعف جدران الشريان الاورطي أيضًا في تمدد الأوعية الدموية.

العيوب الوراثية

يمكن الصمام الاورطي ثنائي الشُرف أن تتسبب بعض العيوب الوراثية في إضعاف جدران الاوعية الدموية، ويرتفع خطر الإصابة بتمدد الشريان الأبهر في حال كان لدى المريض تاريخ عائلي من الإصابة بهذا النوع من المشاكل الصحية. وتؤثر متلازمة “مارفان” على الأنسجة الضامة في الجسم

وقد تؤدي إلى تمدد الشريان الاورطي رغم أنها تُعتبر حالة نادرة نسبيًا، ولكن يجب استشارة الطبيب في حال كان هناك أفراد من الأسرة مصابون بمتلازمة “مارفان”

أسباب تمدد الشريان الأورطي :-

هناك بعض العوامل تزيد من نسب الإصابة بتمدد الشريان الأورطي تشمل :

  • التدخين: يمكن للتدخين أن يدمر جدران الشرايين بشكل مباشر، مما يجعلها أكثر عرضة للانتفاخ. يمكن أن يزيد أيضًا من خطر ارتفاع ضغط الدم.

  • ارتفاع ضغط الدم : يشير ضغط الدم إلى مستوى الضغط على جدران الأوعية الدموية. يمكن لضغط الدم المرتفع أن يضعف جدران الشريان الأورطي
    هذا يجعل تمدد الاوعية الدموية أكثر احتمالا لتشكيل

  • التهاب الأوعية الدموية :يمكن أن يتسبب الالتهاب الخطير داخل الشريان الأورطي والشرايين الأخرى في بعض الأحيان في حدوث التمدد

  • تصلب الشرايين: نتيجة لتراكم الدهون ومواد أخرى في بطانة الوعاء الدموي

  • الصدمات: مثل حوادث السيارات

  • عدوي الشريان الأورطي: نادرة ما تحدث الإصابة بعدوى بكتيرية أو فطرية تتسبب في تمدد الشريان الاورطي

طرق علاج الوعاء الدموي

أعراض تمدد الشريان الأورطي البطني :-

لا تظهر أي أعراض ل تمدد الشريان الأورطي البطني على الإطلاق لدى معظم المرضى المصابين به.

فقد يواجه المريض واحدًا أو أكثر من اعراض تمدد الشريان الاورطي التالية:

  • ألم مفاجئ في البطن أو الظهر
  • ألم ينتشر من البطن أو الظهر إلى الحوض أو الساقين أو الأرداف
  • نقع الجلد أو تفوح منه رائحة العرق
  • زيادة معدل ضربات القلب
  • صدمة أو فقدان الوعي

وتُعدّ آلام الصدر والبطن أكثر الأعراض شيوعًا بحسب موقع تمدد الشريان، وقد يكون الألم ثابتًا أو متقطعًا. ويقول بعض المرضى المصابون بتمدد الشريان الاورطي البطني أنهم يشعرون بما يشبه النبض في البطن،
فيما يتسبب تمدد الشريان الاورطي الصدري بآلام في الظهر وضيق في التنفس أو صعوبة في البلع، وأكثر ما تكون أعراض تمدد الشريان الاورطي الصدري شيوعًا هي عندما تكون في قوس الاورطي.

جدير بالذكر أن تمدد الشريان الأبهر قد يتسبب في حال انفجاره (تمزق الشريان) عادةً بألم شديد وأعراض أخرى قد تحدث بسبب تمزق الشريان

مثل فقدان الوعي أو الصدمة. وتعتمدالأعراض على مكان الإصابة بالتمدد في الشريان الاورطي ومقدار النزيف الموجود، ويتطلب تمدد الشريان الأبهر لدى تمزقه معالجةً فورية.

تشخيص تمدد الشريان الاورطي

إذا كان المريض عرضة لخطر الإصابة بتمدد الشريان الاورطي البطني، قد يلجأ الطبيب إلى إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للتأكد من الحالة. ويساعد الطبيب مريضه على تحديد المخاطر وفيما إذا كان الفحص مناسبًا لحالته. يتم التشخيص بعد ذلك عن طريق الأشعة المقطعية بالصبغة لتوضيح حجم التمدد وهو أهم عامل لزيادة معدلات الانفجار الشرياني و علاقه التمدد بشرايين الكلي والامعاء وتستلزم الاشعة بالصبغة ان تكون وظائف الكلى في الحدود الطبيعية

الإصابة بتمدد الشريان الأبهر

علاج تمدد الشريان الأورطي

يعتمد علاج تمدد الشريان الاورطي على حجم وموقع تمدد الأوعية الدموية بدقة ، قد يقوم الطبيب بإجراء عملية جراحية لإصلاح أو إزالة الأنسجة التالفة. ويمكن القيام بذلك إما مع جراحة مفتوحة في البطن أو جراحة الأوعية الدموية أو تركيب دعامة للشريان الأورطي. تعتمد الجراحة التي يتم إجراؤها على صحة المريض العامة ونوع تمدد الأوعية الدموية. تبدأ درجات العلاج بـ “المراقبة” في حالات التمدد الصغيرة والتي لا تسبب أي أعرض ويعمل الطبيب على خضوع الشخص في مواعيد منتظمة للفحص بالتصوير بالموجات فوق الصوتية لمراقبة حجم نمو تمدد الشريان الأبهر.

  • الجراحة: عادة ما تكون الجراحة في الحالات التي بلغ فيها حجم التمدد من “5 إلى 5.5 سنتيمتر تقريبا” أو في حالات النمو السريع للتمدد أو معاناة المريض من أعراض مؤلمة سببها له تمدد الشريان الأورطي مثل آلام المعدة وتشمل أنواع الجراحة
  • الجراحة المفتوحة: والتي يتم فيها إزالة الجزء التالف من الشريان الأورطي واستبداله بأنبوب صناعي
  • القسطرة: يتم إدخال القسطرة “أنبوب رفيع” إلى الشريان من خلال الساق وتثبيته جراحياً في الشريان الأورطي
  • دعامة الشريان الأورطي : تكون الدعامة عبارة عن أنبوب مغطى بشبكة معدنية لتكوين نوع من الدعم يتم وضعهافي موقع التمدد وتثبيتها تعمل على منع زيادة التمدد في الجزء الضعيف أو حدوث التمزق في بعض الحالات ويكون وقت التعافي في حالات تركيب الدعامة أقل من الإجراءات الجراحية الأخرى

ويصنف تمدد الشريان الأورطي عادة حسب حجمه والسرعة التي ينمو بها. يمكن أن يساعد هذان العاملان على التنبؤ بالآثار الصحية لتمدد الأوعية الدموية. عادةً ما يكون لدى الصغار “أقل من 5.5 سنتيمتر” وبطيئة النمو مما يجعل خطرها أقل بكثير من تمزق الأوعية الدموية أو تلك التي تنمو بشكل أسرع. كثيرًا ما يعتبر الأطباء أنه من الآمن مراقبة هذا التمدد باستخدام الموجات فوق الصوتية في البطن بشكل منتظم بدلاً من معالجتها، استكمل المقال للتعرف على افضل طريقة لـ علاج تمدد الشريان الأبهر

نهج المراقبة والانتظار المتبع في المعالجة

يُعدُّ الحد من خطر التمزق الهدف من علاج تمدد الشريان الاورطي. ويزداد الخطر كلما أصبح التمدد بحجم أكبر. قد يوصي الطبيب بأن أفضل وسيلة متعبة في علاج تمدد الشريان الأبهر هي “المراقبة والانتظار” في حال كان التمدد بحجم صغير، مما يعني أن الطبيب سيتحقق من حجم التمدد على نحو دوري (عادةً كل 6 إلى 12 شهرًا) بالاستعانة بالتصوير الشعاعي بالأشعة المقطعية أو الموجات فوق الصوتية. ويُشار إلى أن الطبيب يأخذ حجم تمدد الأوعية الدموية وسرعة تمددها والأعراض والعمر والحالات الصحية الأخرى بعين الاعتبار لتحديد الوقت الأمثل ل علاج تمدد الشريان الأبهر .

الوسائل المتوفرة في علاج تمدد الشريان الاورطي

إذا كان المريض بحاجة إلى علاج تمدد الشريان الأورطي البطني المصاب به، فإنه يحتاج لعملية جراحية. ويمكن إجراء جراحة باتباع نهج الجراحة التقليدية عن طريق فتح شق جراحي، أو قد يلجأ الجراح إلى تقنية إصلاح الأوعية الدموية بواسطة القسطرة.
يوصي الطبيب بالأسلوب الأمثل في علاج تمدد الشريان الأورطي البطني للمريض اعتمادًا على

  • موقع التمدد الوعائي
  • وشكله
  • حجمه

فضلًا عن عوامل أخرى يأخذها بعين الاعتبار مثل

  • العمر
  • الصحة العامة
  • نتائج فحوصات التصوير الشعاعي.

ويُضاف أن النهج الأفضل في علاج تمدد الشريان الاورطي قد يكون الجمع بين الجراحة المفتوحة وتقنية إصلاح الأوعية الدموية بواسطة القسطرة، أي النهج المختلط، في حال كان لدى المريض أكثر من تمدد وعائي واحد أو إذا كان جزء كبير من الشريان الاورطي مصابًا.

علاج تمدد الشريان الاورطي بالجراحة المفتوحة

يتم إجراء شق جراحي في الصدر أو البطن ل علاج تمدد الشريان الاورطي بالجراحة المفتوحة وهذا يتوقف على مكان وجود التمدد الوعائي، ويُستخدم أنبوب اصطناعي أو دعامة، من صنع الإنسان، ليحل محل الجزء المُصاب المنتفخ من الشريان الاورطي.

وتعمل الدعامة مثل الشريان الاورطي السليم العادي بعد أن يتم تثبيتها في المكان المناسب.
ويستغرق هذا الإجراء عادةً ما بين 3-5 ساعات، وتتراوح مدة الإقامة في المشفى ما بين 5-10 أيام. ويبقى بعض المرضى في منشأة إعادة تأهيل لفترة قصيرة لاستكمال شفائهم، ويعود معظم المرضى إلى ممارسة أنشطتهم الاعتيادية في غضون 6-12 أسبوعياً.

ويُذكر أن علاج تمدد الشريان الاورطي بالجراحة المفتوحة قد أثبتت فعاليتها باعتبارها وسيلة علاجية ناجحة تحقق نتائج جيدة جدًا في علاج تمدد الشريان الاورطي على المدى الطويل.

تصوير الأوعية بالأشعة السينية

علاج تمدد الشريان الاورطي بواسطة القسطرة

طوّر الجراحين  تقنية علاج تمدد الشريان الاورطي بواسطة القسطرة، وهي من طرق العلاجية المفضلة للمرضى الذين يخضعون ل علاج تمدد الشريان الاورطي البطني، كما أنها فعالة في علاج تمدد الشريان الاورطي الصدري.

خلال علاج تمدد الشريان الاورطي بواسطة القسطرة، يقوم الجراح بعمل شقوق جراحية صغيرة في منطقة أعلى الفخذ للوصول إلى الشرايين المتصلة بالشريان الاورطي. يتم إدخال سلك رفيع عبر الشرايين ليصل إلى المنطقة المتضررة من الشريان الاورطي.

ومن ثم يقوم الجراح بإدخال الدعامة داخل أنبوب القسطرة الرفيع عبر سلك التوجيه. وتكون الدعامة عبارة عن أنبوب من الألياف مزود بدعامات من الأسلاك المعدنية ويتم تثبيتها في الجزء المصاب بالضعف في الشريان الاورطي.

ويُضاف أن القسطرة يتم سحبها بعد تثبيت الدعامة في مكانها. وتتوسع الدعامة مثل الزنبرك على جانبي التمدد الوعائي فاتحةً ممرًا جديدًا لتدفق الدم من دون الضغط على التمدد الوعائي. مع مرور الوقت، يتقلص التمدد الوعائي نظرًا لعدم وجود ضغط عليه.

ومن مزايا علاج تمدد الشريان الاورطي بواسطة القسطرة:

  •  يُعتبر هذا الإجراء أقصر من الجراحة المفتوحة حيث يستغرق عادةً 1-3 ساعات
  •  يمكن للمرضى العودة إلى المنزل بعد أيام قليلة من الإجراء.
  •  يترك ندوب أصغر حجمًا ورضوض أقل مقارنةً بالجراحة المفتوحة.
  •  يعود معظم المرضى إلى ممارسة أنشطتهم الاعتيادية بعد 2-6 أسابيع من إجراء العملية.

يتعيّن على المرضى الخاضعين ل علاج تمدد الشريان الاورطي بواسطة القسطرة مراجعة الطبيب ضمن زيارات منتظمة وإجراء الفحص بالأشعة المقطعية للتأكد من أن الدعامة ثابتة في مكانها.

تشخيص أمراض الصدر والبطن

افضل طريقة لعلاج تمدد الشريان الأورطي البطني

يعتمد دقة العلاج على اختيار الطبيب المناسب لذلك يعد دكتور محمود ناصر، أستاذ دكتور جراحة الأوعية الدموية الأفضل لعلاج حالات تمدد الشريان الأورطي عن طريق دعامة تمدد الشريان الاورطي ولخبرته العلمية لأكثر من 20 عاماً في مجال الأوعية الدموية وجراحات علاج تمدد الشريان الأورطي 

الطريقة الأولى : دعامات مغطاه عن طريق الفخذين بجرح صغير بالقسطرة التداخلية وهو الحل المثالي في معظم الحالات لأنه مشاكله قليله جدًا ومضاعفاته نادره الحدوث خصوصا مع خبرتنا الاوروبية لأن الحالات دي كتير جدًا خارج مصر وعندهم نظام للكشف المبكر عنها وأكثر التقنيات حداثة ان ممكن نركبها عن طريق الفخذين بدون جرح عن طريقة ابره صغيره وأجهزة حديثه لغلق فتحة الشريان الفخذي بعد تركيب الدعامة المغطاة

الطريقة الثانية : هي الجراحه و تكون الآن في مرضى معينين مثل تمدد واصل لشرايين الكلي او مينفعش معاهم دعامات مغطاه وهي عملية كبيرة مثل عمليات القلب المفتوح يستلزم إعطاء المريض دم في العملية أو بعدها مع دخول المريض العناية المركزة بعد الجراحة
دكتور محمود ناصر يختار أنسب الطرق لحالتك وبنسبة شفاء وكفاءة عالية جدا كأنك بتتعالج في أوروبا وأمريكا

متابعة الرعاية الصحية

يُراجع المريض طبيبه بعد الخضوع للجراحة في زيارات منتظمة من أجل إجراء الفحوصات والاختبارات التي يتم من خلالها معرفة مدى نجاح وفعالية الأسلوب العلاجي. ينبغي الاستفسار من الطبيب عن عدد الزيارات اللازمة للمتابعة.

ويُعتبر اتباع أسلوب حياة صحي للقلب جزءًا مهمًا من عملية المتابعة ويمكن لطاقم الرعاية الصحية مساعدة المريض في تحقيق أهدافه، إلا أن الأمر يعود للمريض أيضًا من حيث تناول أدويته وفقًا لوصفة الطبيب والالتزام بمواعيد المتابعة وأن يكون عضوًا فعالًا ضمن الطاقم الطبي القائم على المعالجة.

يمكن للمريض المساعدة في تحسين صحته من خلال:

  •  تجنب التدخين
  •  معالجة ارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم
  •  ضبط ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري
  •  ممارسة التمارين الرياضية بشكل منتظم
  •  اتباع نظام غذائي صحي للقلب
  •  الحفاظ على الوزن المثالي
  •  السيطرة على التوتر والغضب
  •  أخذ الأدوية الموصوفة وفقًا لتوجيهات الطبيب
  •  المتابعة مع الطبيب من خلال الالتزام بمواعيد الزيارات الدورية

خطورة تركيب دعامة تمدد الشريان الأورطي

يتسائل البعض حول خطورة عملية الشريان الأورطي وهل من اضرار بعد العملية ام لا ؟
ف بطبيعة الحال عملية تركيب دعامة الشريان الأورطي هي مثل اي عملية جراحية بالأوعية الدموية لها مخاطر ولتجنب مخاطرة العملية يجب اختيار دكتور اوعية دموية شاطر وذو مهارة عالية وتاريخ كبير في جراحة الأوعية الدموية.

وهذا من اجل تجنب حدوث اي مخاطرة مثل :

  • ظهور مشاكل في التنفس.
  • حدوث جلطات الدم في الساقين وممكن ان تنتقل إلى الرئتين.
  • حدوث سكتة دماغية أو نوبة قلبية.
  • العدوى.
  • الفشل الكلوي.
  • الأضرار التي قد تلحق بالعصب، مما تسبب في ضعف أو ألم في الساق.
  • حدوث انسداد في الدعامة.
  • حدوث ضعف في تدفق الدم إلى الساق أو الكليتين.
  • حدوث انزلاق للدعامات.

مضاعفات عملية الشريان الأورطي

من اشهر اعراض عملية الشريان الأورطي هي حدوث تمزق 

  • وجود ألم حاد مفاجئ في البطن أو أسفل الظهر
  • الدوخة المفاجئة
  • سرعة ضربات القلب
  • ضيق التنفس
  • الإغماء

اﻻستعداد لتركيب دعامة تمدد الشريان الاورطي

في حالة الدعامات الخاصة بالأوعية الدموية والشرايين فيجب الاستعداد من المريض باتباع الخطوات التالية:

  • اسال طبيبك عن أي أعشاب أو أدوية أو مكملات قبل العملية.
  • لا تتناول الأدوية التي تجعل من الصعب تجلط الدم، مثل الأسبرين
  • اتبع تعليمات طبيبك حول الأدوية الأخرى التي يجب التوقف عن تناولها.
  • تحتاج إلى الإقلاع عن التدخين إذا كنت مدخن.
  • أخبر طبيبك عن أي أمراض تعاني منها ، حتي ولو كانت نزلات برد أو انفلونزا.
  • يجب عدم شرب الماء أو السوائل الأخرى في الليلة السابقة للعملية.
  • تناول جميع الأدوية الموصوفة من قبل طبيبك.
  • اتبع جميع التعليمات الأخرى من طبيبك.

نسبة نجاح عملية الشريان الأورطي

تعتبر عملية تمدد الشريان الأورطي من اكثر العمليات الناجحه هي ان نسبة نجاحها اكثر من 95%، وايضاً نسبة الخطر لا تتجاوز 2 في المئة إذا لم يكن التمدد أدى إلى انفجار، ولهذا تكلفة العملية بسيطة وليست كبيرة.

تكلفة دعامة تمدد الشريان الاورطي

تختلف تكلفة العملية عن تكلفة تركيب الدعامة ، وتعتمد تكلفة الدعامة المستخدمة لعلاج انسداد الشريان الاورطي على عدة عوامل مهمة ، أبرزها:

  • نوع الدعامة التي سيتم تركيبها
  • تكلفة الأدوات المستخدمة في العملية
  • تكلفة التخدير وراتب الطبيب

يمكن أن يزداد تمدد الشريان الأبهر اتساعًا مع مرور الوقت، كما يمكن أن يبدأ في التسبب بأعراض حالما يبدأ حجمه بالازدياد.

التدخين – ارتفاع ضغط الدم – التهاب الاوعية الدموية – تصلب الشرايين – الصدمات – عدوي الشريان الأورطي

قد يقوم الطبيب بإجراء عملية جراحية لإصلاح أو إزالة الأنسجة التالفة ويمكن القيام بذلك إما مع جراحة مفتوحة في البطن أو جراحة الأوعية الدموية أو تركيب دعامة للشريان الأورطي.

اشطر دكتور لعلاج تمدد الشريان الاورطي

الدكتور محمود ناصر  استاذ مساعد و استشاري جراحة الأوعية الدموية بكلية طب القصر العيني، وزميل كلية الجراحين الملكية بأنجلترا لدية خبرة كبيرة في مجال جراحة الأوعية الدموية وعلاج تمدد الشريان الأورطي من خلال تركيب دعامة تمدد الشريان الاورطي.

احجز موعد مع الدكتور